Nom (selon l’Acte de naissance dans le cas d’une femme) Prénom Né(e) le
Qualité N° d’assurance sociale
Adresse n° Rue Municipalité Code postal Téléphone
Employeur Téléphone
Adresse n° Rue Municipalité
DEMANDE D’ÉXONÉRATION DE LA CONTRIBUTION AU PLACEMENT D’ENFANTS
Nom
Adresse n°
Nom (selon l’Acte de naissance dans le cas d’une femme) Prénom Né(e) le
Qualité N° d’assurance sociale
Adresse n° Rue Municipalité Code postal Téléphone
Employeur Adresse Municipalité Téléphone
Nom Prénom Né(e) le Lien de parenté Occupation Revenu
Nom Prénom Né(e) le
Raison du placement
Nom Prénom Né(e) le
Raison du placement
Nom Prénom Né(e) le
Raison du placement
REVENUS ANNUELS IMPOSABLES
Sources Premier parent Second parent
1. Salaire avant déduction, assurance-salaire, commissions, pourboires, gratifications, autres revenus d’emploi
2. Pension de sécurité de la vieillesse et supplément
3. Prestations du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada
4. Autres revenus de pension
Spécifier
5. Prestations d’assurance-chômage
6. Pension alimentaire reçue
7. Allocation de formation professionnelle
8. Revenu d’entreprise
Spécifier
9. Intérêts et autres revenu
10. Total des revenus imposables
11. Grand total des revenus imposables
REVENUS ANNUELS NON IMPOSABLES
12. Allocations d’aide sociale
13. Allocations familiales
14. Prestations de la CSST
15. Suppléments
Spécifier
16. Autres revenus non imposables
17. Total des revenus non imposables
18. Grand total des revenus non imposables
19. Grand total des revenus imposables et non imposables (lignes 11 et 18):
20. Inscrire le numéro de dossier d’aide sociale, s’il y a lieu
DÉDUCTIONS
Déductions Premier parent Second parent
21. Contribution à un régime de retraite
22. Déduction des frais de travail de 3% (max. 500$)
23. Primes d’assurance-chômage
24. Primes versées
(REEL, REER, REA)
25. Cotisation syndicale
26. Pension alimentaire versée
27. Frais de scolarité
28. Frais de déménagement
29. Autres déductions
Spécifier
30. Total
31. Grand Total
32. Revenu brut annuel (ligne 19 moins ligne 31).
EXEMPTIONS
33. Adulte(s)
34. Enfant(s) 0-17 ans
x =
35. Enfant(s) 18 ans et plus
x =
36. Total des exemptions
37. Revenu de contribution (ligne 32 moins ligne 36)
DÉCLARATION SOLENNELLE
Je soussigné(e) déclare solennellement que les renseignements que j’ai fournis et qui figurent dans la présente demande sont exacts et que je n’ai caché ni omis aucun renseignement pertinent. Je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment.
Je m’engage à informer sans délai le centre de services sociaux de toute modification qui pourrait survenir relativement à la situation décrite dans la présente demande.
J’autorise le centre de services sociaux et le ministère de la Santé et des Services sociaux à enquêter auprès du ministère du Revenu du Québec, des autres ministères et de tierces personnes sur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande.
38. Signature du père ou de la mère Date
39. Signature du technicien à la contribution Date